Darbe.ru

Быт техника Дарби
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Можно ли забрать карточки из поликлиники

Можно ли забрать карточки из поликлиники?

  • Нравится

Массаж гинекологический — эффект фантастический?

Ирина Широкова опубликовал(а) статью в Гинекология, 19 сентября 2019

  • Нравится

BabyPlan.ru

Рекомендовано

АМГ — антимюллеров гормон

Софья Соколова опубликовал(а) статью в Анализы и обследования, 22 сентября 2019

  • Нравится

BabyPlan.ru

Рекомендовано

Популярные темы

_Clever_

Автор: _Clever_
Создана 16 часов назад

Marisha☆

Автор: Marisha☆
Создана 7 часов назад

Вероника1201

Автор: Вероника1201
Создана 6 часов назад

ninelya

Автор: ninelya
Создана 16 часов назад

Veronichka3386

Автор: Veronichka3386
Создана 16 часов назад

babyboom2018

Автор: babyboom2018
Создана 12 часов назад

DarkNelly

Автор: DarkNelly
Создана 22 часа назад

kidsbarney

Автор: kidsbarney
Создана 3 часа назад

ninelya

Автор: ninelya
Создана 13 часов назад

Автор: Pinkish
Создана 9 часов назад

О сайте

Быстрые ссылки

Популярные разделы

Материалы, размещенные на нашем сайте, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Пожалуйста не используйте их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача!

Можно ли забирать мед. карточку из поликлиники родственникам?

Перевожу свою маму в поликлинику по моему месту жительства (у нее нет прописки в моем городе, сама она из области)
Вычитала в сети, что поставить на учет без прописки можно при наличии полиса и паспорта.

На данный момент стоит проблема с выдачей мед. карточки.

Может ли дочь забрать карточку из ее областной поликлиники? Врачи областной поликлиники говорят, что не имеют права отдавать карточку в областной центр

Николай Каряев

Везде рулит человеческий фактор.
Если нормальные люди работают в регистратуре, то отдадут дочери, а если попадётся вам извергиня, то маму заставит прийти/приползти.
——————————
Заверять у нотариуса стоит 500 руб, если уже не дороже.

Вася

Амбулаторная карта-СОБСТВЕННОСТЬ поликлиники. Она должна храниться в поликлинике. В новой поликлинике — нужна новая карта, которую ОБЯЗАНЫ завести после прикрепления. В старой поликлинике ОБЯЗАНЫ выдать на руки пациенту подробную ВЫПИСКУ из амбулаторной карты .
Института ПРОПИСКИ уже давным-давно нет. Поэтому какой давности Вы читаете документы в интернете и НАСКОЛЬКО компетентные люди Вам отвечают неизвестно.. .
Если Вы хотите, чтобы мама получала плановую медпомощь+помощь на дому, ОБЯЗАТЕЛЬНА постоянная или временная регистрация в районе обслуживания поликлиники по месту жительства или предоставление ИНЫХ документов, подтверждающих фактическое проживание.
Врачи получают деньги по ОМС ЗА ЗАПИСИ, сделанные ими в первичной медицинской документации. Карта в любой момент может быть затребована на проверку, и в случае ее отсутствия с врача затребуют необоснованно полученные им деньги. Для получения ВЫПИСКИ из амбулаторной карты РОДСТВЕННИКАМ нотариальное заявление не обязательно. Маме достаточно написать заявление на имя главврача с просьбой выдать выписку сыну. дочери, иному родственнику, осуществляющему перевод пациента в другое лечебное учреждение. В выписке должны быть указаны наиболее важные моменты наблюдения пациентки в поликлинике ЗА ВЕСЬ ПЕРИОД, лабораторные анализы-сделанные в течение последнего месяца, инструментальные и дополнительные методы исследования-С ЗАКЛЮЧЕНИЯМИ — за последний ГОД. Это общее правило. из которого могут быть исключения. например, более расширенная динамика изменения сахара крови и сахарных кривых при наличии у пациентки сахарного диабета и. т. п. индивидуальные моменты.

они правильно говорят, вам необходимо снять копию карточки и с ней поехать в свою поликлинику. Дело в том, что карточка служит документом отчетности перед страховой компанией — какое было проведено лечение, сколько будет заплачено лечебному учреждению по линии ОМС. Поэтому ее и на руки больным дадут только перед приемом врача. А если вам нужна информация — снимите копию и ее и представите в вашу местную поликлинику

Существует врачебная тайна. Поэтому забрать карточку может только сам пациент. Или оформляйте нотариально заверенную доверенность.

Ребенку 18 лет. Что происходит с медкартой в детской поликлинике?

В преддверии восемнадцатилетия ребенку я в детской поликлинике узнала, какие должны быть мои действия.

Мне там сами и предложили забрать медкарту, только желательно уже по исполнении 18 лет, не раньше.

Пришла спустя месяца три, надо было с младшим на прием, заодно и забрала.

Прямо на стойке регистратуры подписала какую-то бумажку, и карточку отдали навсегда.

Её не продолжают вести во взрослой поликлинике, там заводят новую. И тем не менее, пока ее носим с собой. Например, в ней была выписка из больницы в 17 лет, ее подшили во взрослую карточку.

Читайте так же:
Можно ли использовать фейри в посудомоечной машине

Самостоятельно детская поликлиника медкарты никуда не передает.

Если их не востребуют, они отправятся в архив.

Везде по разному. В нашем случае было так. Мед.карту с детской поликлинники нам выдали.

Для этого мне надо было написать заявление на имя главного врача детской поликлинники, заявление подписывает ведущий педиатр моего ребенка, потом главный врач и только после этого карту выдали в регистратуре.

Карту выдали временно и опять же под роспись, где в журнале указана дата, когда я должна вернуть медицинскую карту.

Во взрослой поликлиннике завели новую карту, участковый терапевт выписала в новую медкарту все прививки и все что было важно из истории болезней, заверила своей печатью.

Потом карту ребенка я вернула в регистратуру детскую, а там её отправят в архив.

О передаче амбулаторной карты во взрослую поликлинику не существовало ещё в Советское время и продолжается по сегодняшний день. Медицинские сестры за два месяца до совершеннолетия просматривают карты. При случае, предупреждают пациента пройти узких специалистов, сдать анализы и под роспись отправляют в архив. Хотя, не справедливо. И об этом не предупреждают молодых мам, а с переходом во взрослую жизнь, диагноз врачи описывают со слов родителей.

Мамам проще иметь копии заключения специалистов с новорождённого возраста и до 18 лет. На предъявленные дубликаты родителем специалистам взрослой поликлинике проще будет с ориентироваться о диагнозе в детском возрасте.

Перевод подростка из детской поликлиники на обслуживание во взрослую поликлинику происходит на основании Приказа № 154 Министерства здравоохранения РФ от 05.05.1999 года при достижении им возраста 18 лет.

Во взрослом амбулаторно-поликлин­ ическом медицинском учреждении «ребенку» 18 лет должны завести новую медицинскую карту, в которую обязательно следует внести из «детской» истории болезни вновь прибывшего подростка.

Эти данные вносятся на основании выписки, которую делает детская поликлиника ( участковый педиатр ), в которой подросток наблюдался до перехода во взрослую.

Сама медицинская карта, которая велась на ребенка с 0 до 18 лет, должна быть сдана в архив. Но.

Человеческий фактор и разгильдяйство никто не отменял. На деле медкарта частенько исчезает, а выписка с указанием важнейших моментов ( хронических заболеваний и прочего ) частенько не появляется.

Медкарту во взрослом медучреждении заводят, что называется с чистого листа, а это иногда чревато.

Лучше настоять на оформлении выписки на основе детской медкарты, проследить за ее передачей во взрослую поликлинику, а детскую медицинскую карту по достижении ребенком 18 лет забрать домой ( по возможности ) и хранить у себя. Так будет надежнее.

Видимо зависит либо от места проживания, либо от общей ответственности медперсонала. По закону детская поликлиника должна сделать позврослевшему пациенту, достигшему 18-летнего возраста, выписку из медицинской карты. Эту выписку отдать на руки и уже с ней нужно идти во взрослую поликлинику, где заведут новую карту, занеся в нее сведения из выписки. «Детскую» же карту поликлиника сдает в архив. Это, повторюсь, по закону.

На деле я видела три разных случая. Мою лично карту передали во взрослую поликлинику целиком, где из нее перенесли сведения во «взрослую» карту, а «детскую» куда-то дели. Во всяком случае на руки я ни ее, ни выписку не получала.

Моей старшей дочери не дали ровным счетом ничего и когда она пошла во взрослую поликлинику, то просто взяла свой паспорт. Куда делась ее детская карта — понятия не имею, возможно где-то в поликлинике хранится.

Что касается младшей дочери, то ей скоро 18 и в поликлинике сказали, что ей сделают выписку из карты и передадут во взрослую поликлинику, то есть не она сама будет передавать. А уж там заведут новую карту. Куда старую денут, никто не сказал. По закону в архив, а на практике кто знает.

Немного уточним, когда человеку 18 лет, это уже не ребенок, в этом возрасте даже имеют детей.

Я своих выросших детей, карты забирала из детской поликлиники и сама относила во взрослую поликлинику.

Вообще то детская поликлиника должна сама передать медицинскую карту во взрослую поликлинику и не должна выдавать родителям медицинскую карту на руки.

Читайте так же:
Можно ли в ворде набирать текст голосом

Я знаю, как по халатности медицинского персонала теряются карты, поэтому сказала, что у меня карту просит врач, а сама забрала эту карту и передала во взрослую поликлинику.

Везде может быть по-разному, у нас во взрослой поликлинике не хранят карты, они остаются на руках у пациентов, поэтому мы забрали карту в детской поликлинике и когда обратимся во взрослую, возьмем ее с собой, но для взрослой скорее всего придется новую завести.

Думаю, её должны передать во взрослую поликлинику. В любом случае, ничего не мешает Вам спросить в детской поликлинике или у семейного врача (терапевта). Возможно, карту выдадут на руки и попросят ребёнка самому встать на учёт во взрослую поликлинику.

Медицинская карта в лучшем случае сдаётся в архив, в худшем утилизируется или растаскивается необходимыми справками всем желающим за определённую сумку.

Приперезоде в студенческую или взрослую поликлинику, совершеннолетнему гражданину выдаётся сертификат прививок, выписка из роддома или справка, а также все заключения о наличии хронических заболеваниях.

Медицинские карты в детских поликлиниках после достижения пациентов 18-летнего вознаста сдаются в архив. Насколько я знаю со временем( после хранения 30-50лет в архиве) данные уничтожаются. После совершеннолетия во взрослой поликлинике заводится своя медкарта, в которую вносятся данные с прошлой медицинской карты.

Почему медкарту из поликлиники нельзя забрать домой

Законный представитель. В информированном добровольном согласии на виды медицинских вмешательств, которое заполняет пациент, есть пункт, куда заносятся сведения о выбранных им людях (обычно это родственники), которым в соответствии с законом может быть передана информация о состоянии его здоровья. Здесь человек может указать законных представителей, но у нас таких случаев очень мало. Люди боятся кому‑то доверять свои данные.

Законный представитель в семидневный срок получит запрашиваемую информацию. Ему нужно будет написать такое же заявление и иметь при себе паспорт.

Отказ выдать на руки пациенту медкарту – прямое нарушение закона

Иногда пациент желает получить на руки свою медкарту из поликлиники. Желание понятное и вполне даже законное – каждый имеет право не только на охрану здоровья, но и на получение информации о состоянии своего здоровья. Однако нередко на практике у пациентов возникают проблемы в получение медкарты – в регистратуре отказывают выдать её, отсылая пациентов читать закон.

На самом деле непонимание межу пациентами и работниками учреждений здравоохранения по этому вопросу часто возникает из-за незнания или неправильного толкования закона.

Давайте разберемся, кто и какие имеет права и обязанности

в случае желания пациента получить свою медкарту на руки. Это касается и случаев, когда медкарту хочет получить родитель ребенка.

Итак, в соответствии с ч. 5 ст. 22 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент либо его законный представитель имеет право

на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья
медицинские документы, их копии
и выписки из медицинских документов.

  • Медкарта ребенка – как повлияет на размер алиментов?

Как видно из текста этого пункта закона, пациент имеет право не только получить копию или выписку из медицинского документа, но и сами медицинские документы. Это значит, что все доводы сотрудников поликлиники (врачей, медсестер, работников регистратуры и прочих) о том, что этот закон позволяет пациентам рассчитывать лишь на получении копии медкарты или выписки из неё, ничтожны. И никакие аргументы медработников о недопустимости разглашения врачебной тайны, и что еще глупее – что якобы именно медучреждение является собственником медкарты, нельзя считать законными и оправдывающими их незаконный отказ в выдаче документов на руки пациентам.

Указанный пункт закона однозначно дает право пациенту на получение медицинских документов, к которым относится и медицинская карта. Никаких ограничений и условий для реализации этого права закон не устанавливает. Поэтому даже если на ведомственном уровне издаются какие-то письма, инструкции и прочие документы, ограничивающие право пациентов получить оригиналы медицинских документов, все они являются незаконными.

Как действовать пациенту, если он хочет официально получить на руки медкарту из поликлиники?

Пациент должен обратиться письменно в медицинское учреждение. Причем важно написать два экземпляра такого заявления – один вручается врачу или сотруднику регистратуры, а на втором экземпляре получатель такого заявления должен поставить отметку о получении с указанием даты, времени, подписи и расшифровки подписи. Более того, пациентам можно порекомендовать проконтролировать, зарегистрировано ли их заявление в журнале входящей корреспонденции медучреждения.

Читайте так же:
Можно ли есть тесто

Только такое официальное заявление сможет гарантировать сохранность нервов и времени пациента, желающего получить на руки медкарту в случаях неадекватно настроенных медработников.

К сожалению, в интернете немало информации о том, что пациентам отказывают в выдаче медкарты, некоторые даже чуть ли не хитростью «достают» свои медкарты, и к этой информации следует немало всяких комментариев-историй с выводами о том, что это так и должно быть, ведь медкарта якобы является собственностью медучреждения.

Но в действительности не стоИт вопрос, чьей собственностью является медкарта. СтоИт вопрос о реализации права граждан, установленного федеральным законом, а не какими-то внутренними инструкциями, удобными для медиков.

Стоит отметить, что в большинстве случаев пациенту может быть достаточно копии медкарты

или выписки из неё.

Например, это может быть необходимо, когда карта нужна для консультации специалиста в другом медучреждении. Но, как показывает практика, пациенты нередко выявляют приписки в своих медкартах, в том числе о приемах врача, которых не было, более того, медкарты, бывает, теряются в стенах медучреждения, либо из них «чудесным» образом исчезают важные для пациента листы. Все эти нарушения и способствуют все более частому желанию пациентов хранить свои медицинские карты и медкарты своих детей дома, и при необходимости предоставлять их врачам.

Поэтому стоит знать и понимать, что это – гарантированное федеральным законом право пациентов

, и нет ни оного закона, запрещающего им получать оригиналы медицинских документов на руки.

Что касается копий медицинских документов (в т.ч. медкарты), то важно отметить, что для того, чтобы это были не просто копии, а документы, необходимо, чтобы они были надлежащим образом заверены

Это значит, что все листы копии медицинских документов должны быть пронумерованы и сшиты в единый блок. В идеале на каждой странице такой копии должна быть печать организации и о с датой заверения копии и подписью уполномоченного лица. Прошитая копия медкарты также заверяется на сшивке-корешке печатью и подписью уполномоченного лица, указывается его ФИО, дата заверения копии, общее количество листов.

Медицинскую карту и другие документы ребенка имеют право получить его законные представители – родители, усыновители, опекуны и попечители. Понятно, что для того чтобы доказать, что медкарту ребенка требует не посторонний ему человек, необходимо предъявить документы, подтверждающие, что заявитель является законным представителем ребенка. Так для родителей вполне достаточно паспорта с отметкой о зарегистрированном ребенке.

Учитывая изложенное, можно утверждать, что отказ выдать на руки пациенту или его законному представителю медкарту – это прямое нарушение закона. А значит, такой отказ можно обжаловать в судебном порядке, подать жалобу в орган управления здравоохранения субъекта РФ (региональное Министерство здравоохранения), а также в прокуратуру.

И последнее: в какой срок медицинские документы или их копии, выписки должны быть представлены по заявлению пациента или его законного представителя?

Учитывая общий порядок рассмотрения обращения граждан, можно говорить о 30-дневном сроке. Но вообще конкретный срок в данном случае закон не устанавливает, а потому – документы должны быть предоставлены в разумный срок. 3 дня в таких случаях можно считать более чем достаточным сроком для удовлетворения законного требования пациента. Но ведь бывают еще и исключительные случаи, медицинские документы срочно нужны для оказания экстренной или неотложной медицинской помощи. Более того, пациент вообще вправе в своем заявлении указать конкретный срок, в который ему необходимы эти документы. И тогда ему обязаны выдать документы именно в этот срок.

И даже если появилась необходимость получить немедленно на руки медкарту, и это указано в заявлении пациента с обоснованием необходимости – в т.ч. для срочного посещения врача в другой поликлинике, то законные основания для отказа такому пациенту просто отсутствуют.

А если точнее, то отказать можно лишь в том случае, если чисто физически медкарта отсутствует в медучреждении по причине её более раннего истребования правоохранительными органами, страховой медорганизацией, фондом обязательного медицинского страхования или иным органом, имеющим право делать официальные запросы на выдачу оригиналов медицинской документации.

К слову, в 2021 году Прокуратура Пермского края направила в суд документы о привлечении к административной ответственности главного врача за отказ предоставить копии документов из медкарты.

Читайте так же:
Можно ли в фотошопе редактировать видео

Новая информация 2021 года:

В России увеличилось число утечек медицинских данных пациентов.

В связи с этим опасения пациентов, желающих хранить свои медицинские документы дома, вполне понятны.

Если у вас есть проблема в получении своих документов из медучреждения и вам нужна помощь в составлении заявления на получение своей медкарты или её копии из поликлиники, сообщите об этом по электронной почте

автор: Елена Могилевская

Порядок получения медицинских документов

Как уже отмечалось выше, предоставление карточек происходит только на основании письменного и собственноручного заявления самого пациента. При чем, необходимо подготовить два экземпляра обращения. Один оригинал передается в больницу, а на втором получатель запроса ставит отметку с датой его получения и личной подписью.

Далее запрос проходит регистрацию в журнале входящей документации и передается в регистратуру для подготовки ответа на обращение. Письменного официального ответа пациент не получит, но его прошение будет находиться в регистратуре и при необходимости получить амбулаторную карточку человек сможет, посетив регистратуру больницы и взяв документы.

Копии

Как показывает практика, часто человеку достаточно ксерокопии амбулаторной карточки или же справки с определенными сведениями. Получить такие данные будет гораздо легче. Достаточно подготовить письменный запрос и передать его секретарю главного врача больницы.

На подготовку ответа уйдет больше времени, но таким способом можно получить справки от профильных докторов. Например, хирурга, окулиста, нарколога или психиатра.

При получении копий листов амбулаторной карты пациент должен проследить за тем, чтобы все страницы были заверены с подтверждением подлинности документов.

Способы защиты нарушенных интересов

В зависимости от того, кто допустил нарушение законодательства, гражданин имеет возможность защитить свои интересы следующими способами:

  1. Обращение к руководству больницы. Это возможно, когда работник регистратуры категорически отказывается выдавать документы пациенту, ссылаясь на незаконные причины или вообще без объяснения таковых.
  2. Обращение к вышестоящему руководству (например, в областную больницу при нарушении законодательства районным учреждением). В своей жалобе человек подробно указывает обстоятельства обращения за карточкой, а также причины отказа в рассмотрении заявления. Дополнительно на сайте Министерства Здравоохранения работает онлайн приемная, где можно оставить жалобу удаленно. О последствиях ее рассмотрения человек будет уведомлен на электронную почту письмом.
  3. Прокуратура – орган, призванный защищать права и интересы населения. Прокурор может провести целевую проверку с целью установления/опровержения законности действий должностных лиц.
  4. Суд, рассматривающий гражданские иски.

Лучше следовать обозначенной иерархии. К сожалению, это заберет больше времени. Но так человек сможет сэкономить деньги и избежать длительных судебных проволочек.

Порядок подачи заявления

Законом не предусмотрена единая форма обращения, поэтому можно написать заявление в свободной форме. Достаточно отобразить в запросе следующие категории сведений:

  • наименование больницы, куда подается запрос;
  • личные данные заявителя (ФИО, адрес проживания, год рождения), что необходимо для его идентификации среди других пациентов;
  • серия и номер паспорта, подтверждающие, что это именно конкретный гражданин;
  • требование предоставить карточку во временное пользование;
  • цель получения карты;
  • дата и подпись.

Дополнительно должно быть указано, что пациент гарантирует сохранность документов и обязуется их вернуть после целевого использования.

На руки не давать: куда пропадают карты пациентов?

Препирательства пациентов и работников поликлиник по поводу «пропавших» или где-то задерживающихся на пути к кабинету врача амбулаторных карточек уже в прошлом. Или почти в прошлом. По крайней мере, в Минске. Во всяком случае, так считают в комитете по здравоохранению Мингорисполкома. Обозреватель портала www.interfax.by выяснял причины подобной уверенности.

«Очередей за медицинскими карточками нет!»

— Очереди за карточками в столичных поликлиниках сегодня, можно сказать, отсутствуют, — говорит начальник отдела первичной медико-санитарной помощи Комитета по здравоохранению Мингорисполкома Людмила Луговец. — Те, кто говорит об обратном, либо давно не были в поликлинике, либо пытаются найти карточку для визита к врачу в самый последний момент.

По словам специалиста, задержки с карточками могут возникать в основном в том случае, «если человек проходил мимо поликлиники и внезапно решил посетить, скажем, невролога». Разумеется, за 30 секунд никто не успеет найти документ на многочисленных стеллажах и мгновенно доставить к врачу.

Совсем другое дело — предварительная запись. Людмила Луговец отмечает, с одной стороны, сознательность большинства пациентов, заблаговременно озаботившихся «информационной подготовкой» к беседе с доктором, а с другой стороны — расторопностью работников поликлиник.

Читайте так же:
Как в excel сделать фон листа

— По предварительной записи на прием в настоящее время приходят 40-50% пациентов, — говорит специалист. — Медицинская карточка при этом заказывается заранее. Медперсонал подбирает документы с учетом ведомости посещений и заносит в кабинеты.

Впрочем, жалобы посетителей поликлиник на нерасторопность персонала все же имеют место. Правда, их немного. «Фактически мы фиксируем единичные обращения по поводу амбулаторных карт больного», — заявляет Людмила Луговец.

На руки не давать? Это приказ!

Почему медперсонал поликлиник упорно не выдает пациентам на руки их же медицинские карточки, даже если человеку просто нужно перейти из кабинета в кабинет, чтобы посетить другого врача? Ответ прост: медицинская карта является собственностью медицинской организации. В большинстве случаев она хранится в регистратуре. Кроме того, записи в медицинской карте относятся к конфиденциальной информации и не подлежат разглашению. Следовательно, разбираться в том, что записано в амбулаторной карте, должны исключительно медики, но никак не пациенты, а тем более «третьи лица».

— Медицинские карточки работники поликлиники действительно стараются на руки пациентам не давать, — говорит Людмила Луговец. — Исключение — экстренные случаи. Кроме того, вопрос о выдаче карточки на руки может решить главный врач организации здравоохранения.

И вообще, по мнению Людмилы Евгеньевны, амбулаторная карта — это важный документ, и «разбрасываться» им направо и налево нельзя. Даже если ваше здоровье идеально, и в карточке только результаты анализов и штампы «здоров» и «осмотр прошел». Кроме того, представитель комитета по здравоохранению Мингорисполкома считает, что для пациентов всех без исключения учреждений медицинского профиля отношение к документации должно быть одинаковым. «Вы же не станете в стационаре требовать свою историю болезни, — говорит Людмила Луговец. — А почему тогда в поликлинике некоторые пациенты позволяют себе такое?»

Следует знать: что скрывается за неразборчивым врачебным почерком?

Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется при первом обращении за получением медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях.

  • «Медицинская карта амбулаторного больного» состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации.
  • В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок — группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания и пр.
  • К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов. Эти записи крайне важны для полноты и точности учета заболеваемости.
  • Впоследствии в медицинскую карту амбулаторного больного вклеиваются листки оперативной информации — в порядке текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения за медицинской помощью.

Основными принципами ведения медицинской карты являются:

  • соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
  • отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
  • понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
  • формулировка рекомендаций пациенту при завершении обследования и лечения;
  • грамотное читабельное описание состояния пациента, назначенных лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и др.

Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату обращения (в некоторых случаях — час обращения), жалобы пациента, анамнез заболевания, объективные данные, диагноз заболевания по МКБ-10 (Международной классификации болезней — прим. авт.), наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений, назначенные необходимые диагностические и лечебные обследования и консультации, признаки временной нетрудоспособности пациента (в случае необходимости), факты оказания экстренной медицинской помощи, а также помощи в сложных диагностических случаях, рекомендуемые лечебно-оздоровительные мероприятия. Кроме того, должны быть указаны факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход, объективная обоснованная информация для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска.

При последующих посещениях пациента в медицинской карте отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения. Каждую запись врач удостоверяет своей подписью (с расшифровкой фамилии, имени, отчества).

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector